NOM (ou Société, Entreprise, Association ) ......................................................................................................
Prénom ...............................................................................................................................................................
Adresse...............................................................................................................................................................
Code Postal...................................Ville ..............................................................................................................
E mail ..................................................... @.................................................
Tél ....................................................................
Ci joint mon DON de..........................................€
Souhaite être mentionné dans la revue PNHA : oui non
Chèque à libeller au nom de : ACEP-ENSEMBLE RNFAA
à envoyer à : Jean Paul SELLES Délégué National Est Varois
370 avenue Edouard VII
83700 SAINT RAPHAEL |